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[關(guān)鍵詞]急診；醫(yī)療安全管理；醫(yī)療糾紛；防范
臨床分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛事件是因為各種因素所引起的，包括患者期望值較高、醫(yī)院誤診誤治等，臨床病理解剖率的降低則是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的主要原因，急診科則是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要科室[1]。臨床中在對患者進(jìn)行治療時，和患者接觸最親密、最早和最直接的群體為護(hù)理人員。護(hù)理人員是醫(yī)生的主要助手，在對患者進(jìn)行急診搶救和護(hù)理時，護(hù)理人員的責(zé)任非常重要。要想讓急診搶救的質(zhì)量得以保證，就需要護(hù)理人員加強(qiáng)急診搶救的準(zhǔn)備工作，通過嫻熟的技術(shù)和最快的速度，為急診搶救護(hù)理工作打下良好基礎(chǔ)。要想實現(xiàn)上述要求，護(hù)理人員就需要對相關(guān)的安全管理知識進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)而讓護(hù)理效果得以及時提高。除此之外還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的研究工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，制定有效的防范措施，讓醫(yī)療糾紛事件能有效減少，最終讓急診效果提高，讓醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失減少，保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定地發(fā)展。該研究主要分析了急診的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療糾紛防范，現(xiàn)做如下總結(jié)。
1資料與方法
1.1一般資料對該院2013年1月—2016年7月急診治療期間發(fā)生的17例醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行回顧性分析。男性患者、女性患者人數(shù)分別為11例、6例；患者年齡為8~60歲，平均年齡為（37.2±3.3）歲。17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡，沒有傷殘病例；5例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，12例醫(yī)療糾紛事件不存在醫(yī)療損害責(zé)任。1.2方法選擇統(tǒng)計方法來收集和分析醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況、處理情況、系統(tǒng)分布、賠償費(fèi)用以及賠付情況等，并利用自制表格來進(jìn)行整理和歸納。之后選擇SAS9.0軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。
2結(jié)果
2.1醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況2013年1月—2016年7月該院急診共收治71693人次，共發(fā)生急診醫(yī)療糾紛事件17起，發(fā)生率為0.024%（17/71693），其中兒科2例，外科2例，內(nèi)科10例，其他科室3例；5例為重大醫(yī)療事故。3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因為沒有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的。2.2死亡醫(yī)療糾紛事件的分析17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因為患者自身疾病所導(dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄。2.3醫(yī)療糾紛事件的解決方案分析在全部17例醫(yī)療糾紛事件中，9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解解決。
3討論
分析本研究結(jié)果顯示，17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因為患者自身疾病所導(dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄；3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因為沒有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的；9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解解決。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因、結(jié)果不同，其具體的解決方法也存在差異。所以在醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，應(yīng)及時反思醫(yī)療糾紛事件，特別是反思醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在救治過程中所導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，包括醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量以及內(nèi)部管理等，還是因為其他原因所引起的。醫(yī)護(hù)人員在實際的醫(yī)療活動中，應(yīng)對死者或者受到傷害的患者保持負(fù)責(zé)人的態(tài)度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)當(dāng)成工作出發(fā)點，進(jìn)而讓醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率降低，讓醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展保持健康和穩(wěn)定。如果存在原因不明的現(xiàn)象，則應(yīng)實施尸檢，堅持公正和公平的原則，公開進(jìn)行處理，讓社會輿論的壓力有效降低，讓后續(xù)暴力事件的發(fā)生幾率降低[2]。尸體檢驗是現(xiàn)階段是死者的死亡原因進(jìn)行查明的主要方式，效果也比較理想，可以將尸檢結(jié)果當(dāng)成證據(jù)，并呈現(xiàn)在法庭上。特別是最近幾年，因為我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床病理尸檢頻率降低，同時臨床醫(yī)患糾紛和事故等增加，對社會造成了非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此更應(yīng)加強(qiáng)尸體檢驗的意識[3]。值得注意的是，要想有效減少醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時應(yīng)不斷擴(kuò)展法律意識。部分時候，因為醫(yī)院害怕過于主動會因此承擔(dān)法律訴訟或醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，所以醫(yī)院在對某些事件進(jìn)行處理時常常選擇和平處理的態(tài)度，然而結(jié)果卻并沒有從本質(zhì)上解決漏診、誤診以及誤治等問題[4]。但是按照我國《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條例可知，醫(yī)院在考慮到服務(wù)質(zhì)量問題的基礎(chǔ)上，不會主動進(jìn)行尸體檢查，所以醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率非常高。另外部分家屬因為對治療效果存在較高的期望值，特別是對于部分“專業(yè)醫(yī)院”“好醫(yī)院”“大醫(yī)院”等，患者家屬的期望值更高，所以在出現(xiàn)問題就可能因為存在較大的落差而出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛事件；除此之外我國存在傳統(tǒng)的“死者為大”的理念，例如“保留全尸”“壽終正寢”“落葉歸根”等，會在一定程度束縛人們，同時也是現(xiàn)實事件和普遍理念的矛盾。所以現(xiàn)階段患者和醫(yī)院之間的關(guān)系非常緊張，是因為多種因素所導(dǎo)致的；例如醫(yī)務(wù)人員缺乏工作責(zé)任心，在對負(fù)責(zé)者進(jìn)行尋找時，醫(yī)院表現(xiàn)得不聞不問，不及時處理或者缺乏明確的處理態(tài)度；另外醫(yī)院為了自身利益對相關(guān)責(zé)任人比較偏袒；在患者治療期間，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度比較冷漠等。所以應(yīng)從服務(wù)質(zhì)量方面來對醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的導(dǎo)火索、基本原因和核心原因等進(jìn)行認(rèn)真分析。針對以上問題，醫(yī)院首先應(yīng)將醫(yī)療糾紛事件當(dāng)成出發(fā)點，對臨床解剖能力進(jìn)行不斷提升，并對經(jīng)驗進(jìn)行不斷總結(jié)；除此之外在委托尸檢方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將委托尸檢當(dāng)成學(xué)習(xí)通道，對臨床解剖經(jīng)驗進(jìn)行不斷提升。其次醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人才的培養(yǎng)工作，讓生命科學(xué)的發(fā)展更加穩(wěn)定，并分析和討論死亡案例，將患者當(dāng)成醫(yī)療活動開展的中心，對治療活動中的全面性、合理性和細(xì)致性進(jìn)行不斷提升，加強(qiáng)患者家屬的交流溝通，讓社會矛盾性有效減少。除了以上措施外，還應(yīng)加強(qiáng)管理，對防范意識進(jìn)行強(qiáng)化。對于急診來講，應(yīng)堅持以患者為中心的理念，站在患者的角度思考問題，關(guān)注高危疾病患者和高危人群，加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)手術(shù)的把關(guān)，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，讓醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療糾紛防范意識提高。具體的防范措施如下。①組建醫(yī)療安全管理組織機(jī)構(gòu)，通過分析醫(yī)療糾紛事件，對急診科管理進(jìn)行不斷強(qiáng)化，將院長作為組長或者負(fù)責(zé)組織，組員則應(yīng)選擇社交能力和溝通能力較強(qiáng)的專業(yè)人員，進(jìn)而形成存在質(zhì)量安全管理體系的委員會，對醫(yī)療安全管理的相關(guān)工作進(jìn)行全面負(fù)責(zé)，對急診科進(jìn)行監(jiān)控、管理和培訓(xùn)，并有效協(xié)調(diào)患者和醫(yī)院的關(guān)系。②制定科學(xué)和和完善的檢查制定，并對責(zé)任性質(zhì)進(jìn)行明確，同時通過手術(shù)分級審批來實現(xiàn)，進(jìn)而來對急診科各級醫(yī)師的實施范圍進(jìn)行明確，并對其進(jìn)行有效約束，讓手術(shù)控制在合理范圍內(nèi)，不能進(jìn)行越級性的處理。例如針對重大手術(shù)可能導(dǎo)致的糾紛，應(yīng)在事前進(jìn)行上報、討論、分析和審批，之后實施常規(guī)性檢查、病情討論、家屬簽字、手術(shù)開展等。③制定科學(xué)和合理的討論制度，針對醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛隱患，進(jìn)行開會討論，對其中的原因進(jìn)行分析，明確相關(guān)責(zé)任，通過探討和分析相關(guān)的原因，在對相關(guān)的改進(jìn)措施進(jìn)行明確。另外還應(yīng)制定患者反饋制度或者投訴處，為患者的申述提供地方，讓可能出現(xiàn)的暴力事件有效減緩，通過解釋和協(xié)調(diào)，讓患者能更好理解醫(yī)院。除此之外還應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)行不斷提升，特別是醫(yī)務(wù)人員的防范意識和法制觀念，讓其工作責(zé)任心增強(qiáng)。④有關(guān)糾紛的賠償，醫(yī)院在對規(guī)定和制度進(jìn)行明確的同時，還應(yīng)設(shè)定事故等級、明確責(zé)任和原因，來對賠償范圍進(jìn)行劃分，對賠償額度進(jìn)行設(shè)置；除此之外還需要考慮商業(yè)保險以及醫(yī)療保險等因素；積極尋找第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的協(xié)助，讓賠償風(fēng)險降低；另外還應(yīng)對醫(yī)療糾紛事件的處理程序進(jìn)行評估，讓直接沖突能有效減少，通過對醫(yī)療活動的過失情況進(jìn)行評估，對患者家屬進(jìn)行具有說服力和有證據(jù)的解釋，對醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因進(jìn)行逐漸了解，之后經(jīng)過協(xié)調(diào)來對糾紛事件進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)調(diào)處理；對于醫(yī)院來講，應(yīng)配置常年在職的專業(yè)法律顧問，經(jīng)常進(jìn)行教育、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，讓醫(yī)務(wù)人員明確自身的權(quán)利和義務(wù)，通過法律約束，對糾紛進(jìn)行主動的處理和回應(yīng)，讓醫(yī)療糾紛事件的處理效率得以有效提升。綜上，在醫(yī)院的各個臨床科室中，急診科是最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的一個科室，針對這一特點，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的認(rèn)知，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)安全管理，最終來對醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行有效預(yù)防和控制，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生幾率，讓醫(yī)療質(zhì)量提高，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，促進(jìn)醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
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一、醫(yī)療糾紛案件的范圍
以往的醫(yī)療事故糾紛案件，是指依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱，〈辦法〉）的規(guī)定，在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的糾紛。筆者認(rèn)為，此概念是在醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ)上所作定義，外延過窄、內(nèi)容不準(zhǔn)確，原因如下：
第一、隨著公民法律意識的加強(qiáng)，在診療過程中是否構(gòu)成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對要件，有時醫(yī)患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中將一導(dǎo)藥軟管一端留在曹靜玉腹內(nèi)，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務(wù)人員遺忘在曹靜玉腹內(nèi)。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術(shù)，術(shù)中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：醫(yī)院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術(shù)后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結(jié)論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無權(quán)就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權(quán)利。可見，原來給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應(yīng)現(xiàn)在當(dāng)事人所主張事項的需要。
第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當(dāng)事人對衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的，應(yīng)依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理?！?990年最高人民法院《關(guān)于當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》中認(rèn)為，當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應(yīng)作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會產(chǎn)生不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，而如果鑒定結(jié)論為非醫(yī)療事故，當(dāng)事人對此結(jié)論不服，可以進(jìn)行行政訴訟，也可以進(jìn)行民事賠償案件的訴訟，在進(jìn)行民事賠償案件的訴訟時，當(dāng)事人已經(jīng)不是針對醫(yī)療事故鑒定的結(jié)論進(jìn)行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認(rèn)為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當(dāng)事人就侵權(quán)提起訴訟的權(quán)利，顯為不當(dāng)。
故醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護(hù)理工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未按醫(yī)務(wù)道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。
二、審判實踐中醫(yī)療糾紛案件的特點及存在的問題
1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應(yīng)為醫(yī)患雙方?！盎肌睘榻邮苤委煹牟∪耍搬t(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見認(rèn)為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人，此類案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過于片面，在企事業(yè)單位內(nèi)部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學(xué)校內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室等診療單位，或有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可資格的主要進(jìn)行專業(yè)醫(yī)學(xué)研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應(yīng)按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業(yè)知識及多方面醫(yī)學(xué)理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質(zhì)，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)賠償責(zé)任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關(guān)行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內(nèi)等因素。在這點上，鑒于醫(yī)療技術(shù)本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專業(yè)知識又不是單純用法學(xué)理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應(yīng)該就此類案件審理的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，尤其是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應(yīng)該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問題。
如張井和與昌平區(qū)西營村委會、西營衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉(zhuǎn)同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進(jìn)眼內(nèi)，但因為西營衛(wèi)生室貽誤了治療時機(jī)，致張井和左眼球摘除，張井和經(jīng)向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。西營衛(wèi)生室無法人資格，為西營村委會下設(shè)為村民做簡單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權(quán)糾紛案件處理，顯然不當(dāng)。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經(jīng)過治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣?，也?yīng)該作為醫(yī)療糾紛案件處理。
2.醫(yī)療糾紛案件的客體應(yīng)為生命權(quán)和健康權(quán)。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認(rèn)為自己的生命健康權(quán)受到侵害為基礎(chǔ)的，在實踐中，通常表現(xiàn)為經(jīng)診療護(hù)理過程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認(rèn)為此后果的產(chǎn)生緣于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害。
3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經(jīng)醫(yī)療事故鑒定后，結(jié)論為非醫(yī)療事故的案件，在此類案件中爭訴標(biāo)的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫(yī)院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術(shù)自身的局限性，再加上個別醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導(dǎo)致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫(yī)療事故委員會針對案中的醫(yī)患糾紛進(jìn)行鑒定之后，結(jié)論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結(jié)論而拒絕賠償對方當(dāng)事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導(dǎo)致爭訴案件的標(biāo)的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調(diào)解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調(diào)解解決。
4.此類案件的審理容易引起媒體關(guān)注，給案件審結(jié)造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過錯，醫(yī)院醫(yī)治質(zhì)量本身與每個老百姓的生活息息相關(guān)，且在新聞媒體看來，更容易產(chǎn)生社會效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護(hù)了患者的權(quán)益，也是普通老百姓關(guān)注的焦點，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關(guān)鍵，也就是案件中作為認(rèn)定醫(yī)院一方無過錯的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機(jī)構(gòu)進(jìn)行報道。
三、醫(yī)療糾紛案件的種類
從確定糾紛性質(zhì)的角度出發(fā)，按照醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無過失，筆者認(rèn)為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類，醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。
1.非醫(yī)療過失糾紛
是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未存在過失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導(dǎo)致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)療技術(shù)的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸等幾種情況。
2.醫(yī)療過失糾紛
是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的過失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。包括醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)過失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯是指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時糾正，未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，否則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯可能是由于醫(yī)務(wù)人員工作不負(fù)責(zé)任、專業(yè)技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤診誤治，醫(yī)務(wù)人員違反查對、交接班等規(guī)章制度而導(dǎo)致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫(yī)務(wù)人員違反檢查、注射、手術(shù)操作規(guī)程而導(dǎo)致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯。
四、醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性
目前普遍認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)療過失與患者之間是否存在因果關(guān)系的重要手段。對此，筆者有不同意見。
1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。
醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過衛(wèi)生行政部門考核核準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經(jīng)驗、有技術(shù)、有權(quán)威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權(quán)利，但對于醫(yī)療單位內(nèi)部的人員又擔(dān)任鑒定委員會委員的當(dāng)事人是否享有此項權(quán)利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質(zhì)證，造成證據(jù)的來源不明。
2.醫(yī)療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權(quán)利的行使。
醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護(hù)理過程中，非就診護(hù)理過程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護(hù)工造成的侵權(quán)傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當(dāng)事人來說顯失公平。
3.醫(yī)療事故鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀依據(jù)，導(dǎo)致受害方權(quán)益得不到全面保護(hù)。
醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護(hù)理工作中的過失，這種過失可能是違反規(guī)章制度或診療護(hù)理工作中的過失，也可能是診療護(hù)理過程中的失職行為，還有可能是業(yè)務(wù)能力低下而致的技術(shù)過失。對于在工作中有可能產(chǎn)生的偶合性不良后果有影響的情況，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的情況，如果是因為醫(yī)院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認(rèn)定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴(yán)重侵害，也可以不認(rèn)定為醫(yī)療事故。事實上，這樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的權(quán)益得不到全面保護(hù)。如（案例3）劉茂華經(jīng)安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術(shù)后劉茂華下肢站立困難，經(jīng)診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務(wù)，對劉茂華實施電痙攣治療，導(dǎo)致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：安定醫(yī)院治療過程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關(guān)系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權(quán)人，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定了劉茂華致傷是產(chǎn)生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性告知劉茂華，而安定醫(yī)院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關(guān)系，法院對此案判決安定醫(yī)院承擔(dān)過失責(zé)任，并按其責(zé)任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。
4.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論依據(jù)的非科學(xué)性，剝奪了一部分受害人的權(quán)利。
醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的依據(jù)之一是必須達(dá)到一定程度的嚴(yán)重?fù)p害后果，這一規(guī)定本身不具有科學(xué)性，也不符合民法保護(hù)公民人身權(quán)的精神，即公民權(quán)利無論大小，均應(yīng)受到保護(hù)。在案例1中，曹靜玉腹內(nèi)埋藏塑料軟管是事實，但絕對構(gòu)不成醫(yī)療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結(jié)論而認(rèn)定無侵權(quán)行為與侵權(quán)后果明顯不當(dāng)。
5.醫(yī)療事故鑒定有關(guān)時效的規(guī)定，導(dǎo)致受害人無法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權(quán)。
在我市〈辦法〉實施細(xì)則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導(dǎo)致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果時，無法申請醫(yī)療事故鑒定及進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。
6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當(dāng)事人雙方在原始證據(jù)的取得上產(chǎn)生了地位的不平等。
醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實，有權(quán)拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當(dāng)事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關(guān)材料，必然導(dǎo)致相對方承擔(dān)無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應(yīng)的法學(xué)專業(yè)知識，同時又不可能在醫(yī)療糾份產(chǎn)生之前對證據(jù)來源做任何的準(zhǔn)備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。
7.鑒定結(jié)論作為證據(jù)使用時應(yīng)為書證，在證據(jù)認(rèn)定上不應(yīng)具有決定性作用。
醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應(yīng)當(dāng)屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結(jié)論。在民事審判實踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權(quán)行為的認(rèn)定依據(jù)之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質(zhì)證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據(jù)的來源與證明力均相應(yīng)減低。法院在審查判斷證據(jù)時，最終的鑒定結(jié)淪必須經(jīng)過查證屬實才能作為認(rèn)定事實的依據(jù)。
8.有關(guān)醫(yī)療事故的法定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。
依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴(yán)重后果必須與醫(yī)療過失行為有直接的因果關(guān)系，排除偶合關(guān)系。即采取全或無的判斷方式，不進(jìn)行因果關(guān)系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術(shù)事故與責(zé)任事故，而對于技術(shù)事故中的責(zé)任問題、責(zé)任中的技術(shù)問題均未規(guī)定相應(yīng)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。同時，醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。我國國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責(zé)任事故、技術(shù)事故）應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，甚至醫(yī)療差錯都不承擔(dān)責(zé)任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庇護(hù)傘。
五、從舉證責(zé)任看確立醫(yī)療過錯鑒定制度之必要性
（一）單純由當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的弊端
舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對于自己主張的事實，有提供證據(jù)的責(zé)任。我國《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人行使請求權(quán)，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎(chǔ)，并且患方要針對訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸嵭耘c請求權(quán)合法性的證據(jù)，否則即要承擔(dān)對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。
我國關(guān)于醫(yī)療糾紛案例舉證責(zé)任的承擔(dān)問題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產(chǎn)，侵害他人的財產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。除此以外，《民法通則》對醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過錯責(zé)任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過錯責(zé)任原則，因為醫(yī)療技術(shù)尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門科學(xué)有其發(fā)展的局限性，適用無過錯責(zé)任原則勢必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹(jǐn)小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責(zé)任原則，醫(yī)療服務(wù)之侵權(quán)責(zé)任屬于過錯責(zé)任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)具有過錯，方能獲得賠償。
在過錯責(zé)任原則中，行為人應(yīng)對因自己的過錯造成的損害承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，受害人應(yīng)對侵害人的過錯負(fù)舉證責(zé)任。根據(jù)此原則，證明加害人的過錯，應(yīng)當(dāng)由受害人承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，包括證明損害事實的存在、損害結(jié)果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等。在上述證明的過程中，對當(dāng)事人來講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為的過錯與損害事實之間的因果關(guān)系。因為患者不具有醫(yī)療知識與技術(shù)，而醫(yī)療活動是醫(yī)生運(yùn)用專門的知識、技能，通過藥物或工具設(shè)備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復(fù)的一種專門活動。醫(yī)療技術(shù)具有專業(yè)性強(qiáng)的特點，病人要證明醫(yī)療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關(guān)系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學(xué)技術(shù)知識也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當(dāng)事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結(jié)果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結(jié)果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過失、過失在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學(xué)教授，但仍舊無法就此提供相應(yīng)的證據(jù)。
對此，在英美法系國家的立法中根據(jù)事實本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團(tuán)根據(jù)一般情況下患者的康復(fù)情況來對案件中當(dāng)事人是否構(gòu)成損害、損害與醫(yī)療行為過錯之間是否存在因果關(guān)系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學(xué)教授和專家作為證人現(xiàn)場進(jìn)行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據(jù)的原則”來審理判定醫(yī)療責(zé)任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來對侵權(quán)行為的可能性作出判斷。我國有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)損害后果的責(zé)任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的無過失舉證責(zé)任，適用過錯推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員不能就其醫(yī)療行為無過失承擔(dān)舉證責(zé)任，也不能就其醫(yī)療過失提出免責(zé)事由，就要承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）審判實踐中存在多種舉證責(zé)任方式及完善建議
在審判實踐中，醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任的方式主要有患方自行舉證、適用過錯推定責(zé)任原則、由被告承擔(dān)舉證責(zé)任、由法院依法行使職權(quán)收集證據(jù)，召開專家論證會等幾種不同的方式，對此，筆者認(rèn)為，應(yīng)予統(tǒng)一。
1 胃脘痛
按:本例小兒由于反復(fù)多次發(fā)病，疼痛給以解痙治療效果不理想?；純禾弁床课辉趧ν幌?，屬于中醫(yī)“胃脘痛”范圍。筆者取足陽明經(jīng)合穴足三里、胃經(jīng)梁門穴、大腸幕穴天樞、八會穴之一中脘，諸穴配合，故能取得較好的效果。
2 腓總神經(jīng)麻痹
按:本例患者在給予營養(yǎng)神經(jīng)中，同時予以針灸治療。因本病屬于痿證范圍，“治痿獨(dú)取陽明”，取穴主要以足陽明胃經(jīng)穴為主，佐以足太陰經(jīng)穴。脾胃為生化之源，取上述之穴位，促進(jìn)患者增加食欲，潤宗筋，利關(guān)節(jié)，充血脈養(yǎng)肌肉。陽陵泉為膽經(jīng)穴，屬于八會穴之筋會，取之以助脾胃經(jīng)，促進(jìn)康復(fù)。
3 面癱
按:本例西醫(yī)診斷為面神經(jīng)炎?；純簝H為31個月大，患病時時值本地氣溫突然下降，證屬中醫(yī)“面癱”范圍。筆者認(rèn)為本病的發(fā)生多因衛(wèi)陽不固、絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒之邪侵犯面部筋脈，以致面部經(jīng)絡(luò)不和，氣血阻滯，肌肉縱緩不收而致。針灸局部及遠(yuǎn)端取穴，以達(dá)祛風(fēng)邪，通經(jīng)脈，調(diào)氣血，濡筋脈。陽白能祛風(fēng)擅長治面癱，迎香、下關(guān)散風(fēng)，地倉通經(jīng)活絡(luò)，合谷祛風(fēng)解表，太陽穴為經(jīng)外奇穴，能治頭痛目疾，還善治口眼歪斜。諸穴合用，改善局部的微循環(huán)，促使面神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng)水腫的消退及面神經(jīng)的修復(fù)。
1 醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因
1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目、名稱不規(guī)范 醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫的收費(fèi)項目，均被篩查出來并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項目暴露出來，但此時費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2 醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂枴①|(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3 對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個具體案例，來分析糾紛的癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2 費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報銷問題。
2.2 案例分析 (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3 結(jié)論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3 費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)。
3.2 案例 (1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3 結(jié)論 基本醫(yī)療保險制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4 費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1 案例介紹 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊撸谕瓿善渥≡嘿M(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報銷。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費(fèi)，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費(fèi)項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接到了相關(guān)科室的效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3 結(jié)論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5 對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費(fèi)協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。
關(guān)鍵詞：案例推理；案例庫；醫(yī)療診斷；相似度
中圖分類號：TP301
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀(jì)八十年代我國開始實施醫(yī)院信息系統(tǒng)以來，至今已經(jīng)有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療單位利用計算機(jī)技術(shù)在合理組織結(jié)構(gòu)、提高工作效率的同時，充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢不斷優(yōu)化就診流程、改善醫(yī)患關(guān)系。目前，許多大中型醫(yī)院的信息系統(tǒng)(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫(yī)院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉(zhuǎn)型。臨床管理信息系統(tǒng)是整個醫(yī)院信息系統(tǒng)中非常重要的一個部分，它是相對面向管理的信息系統(tǒng)而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現(xiàn)、處理為中心，為臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(tǒng)(Radiology Information System，RIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個系統(tǒng)的建成不僅可以為前來就診的病員建立一個全面的個人健康檔案，為后續(xù)的局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個案，為臨床醫(yī)學(xué)的推廣及發(fā)展提供豐富的知識積累。以往從事臨床醫(yī)學(xué)的工作人員，其臨床知識的獲取以及經(jīng)驗的積累主要來源于書本以及自我在工作實踐中的摸索，也有部分是通過行業(yè)內(nèi)的雜志及學(xué)術(shù)交流。但是在日常工作中如何對未見病例及時做出較為快速、準(zhǔn)確的初診，合理制定診療計劃，卻一直未建立一套科學(xué)的實時的臨床教學(xué)機(jī)制。案例推理技術(shù)在對以往病例構(gòu)建特征值、信息描述的基礎(chǔ)上，通過對以往病例的檢索和復(fù)用對新病例提供初步診斷依據(jù)，特別是對新進(jìn)臨床的工作人員快速掌握專業(yè)技能、獲取專家知識提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來人工智能中發(fā)展較為成熟的領(lǐng)域。它是區(qū)別于基于規(guī)則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統(tǒng)的基于規(guī)則的系統(tǒng)在解釋異常情況和評價解決方案方面存在諸多缺點，而CBR恰好能解決這些問題(3)。案例推理中的知識表示以舊的案例或經(jīng)驗為基礎(chǔ)，通過目標(biāo)案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來指導(dǎo)目標(biāo)案例。提出問題解決方案，進(jìn)而評價解決方案、解釋異常情況。CBR的優(yōu)勢是能相對容易地同其他方法相結(jié)合，另外它采用啟發(fā)式的方法把一個問題分解成為一個個簡單的子問題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識，該知識包含了其達(dá)到目標(biāo)過程中能起關(guān)鍵作用的經(jīng)驗，因此CBR的依據(jù)不是某種規(guī)則，而是從案例庫中搜索與當(dāng)前問題最相似的案例，然后經(jīng)過一些合理的修正后。以獲得對當(dāng)前問題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統(tǒng)工作流程。
3基于案例推理的醫(yī)療診斷中關(guān)鍵因素的構(gòu)建
一個完整的病歷不僅包括病員的一些個人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫(yī)囑信息，而且還包括了其初診及復(fù)診過程中的所做的各項檢查、檢驗單據(jù)，這些都構(gòu)成了醫(yī)生確診及制定治療方案的依據(jù)。但是在病員實際就診過程中，常常會因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續(xù)性，為醫(yī)生確診及治療方案的調(diào)整帶來麻煩。臨床信息系統(tǒng)的實施極大地避免了這種現(xiàn)象的發(fā)生，為病員就診建立了一個較為完整的個人就醫(yī)記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統(tǒng)已有數(shù)據(jù)資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫(yī)記錄中的一些結(jié)構(gòu)化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來。
3．1數(shù)據(jù)元素選取依據(jù)
數(shù)據(jù)的主要來源是臨床信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(PACS)。按照一個完整病歷中所包含的信息，分為數(shù)據(jù)類元素、非數(shù)據(jù)類元素。對數(shù)據(jù)類元素主要選取相關(guān)的檢驗信息，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等化驗項目，非數(shù)據(jù)類元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結(jié)果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統(tǒng)中的案例E用三元組E=來描述．其中e1是一個有限元集合，表示案例的說明性信息，如用于索引的診斷名稱、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內(nèi)容；e2是一個非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗、化驗中的異常值做為每個病例的特征信息；e3是一個有限集，表示案例的啟發(fā)信息，如專業(yè)知識、治療方案、治療結(jié)果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結(jié)果會因病員個體的差異，而采取不同的冶療方案，對獲取這些信息的醫(yī)生來說很難得到所需的全部信息。因此，對案例發(fā)生的必然性很難通過對這些元素全部表現(xiàn)出來，隨著證據(jù)的逐漸積累，只能得到與此相近的結(jié)論，因此還必須結(jié)合知識庫中的相關(guān)知識和經(jīng)驗加以調(diào)整，以得到有效的結(jié)論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時檢索多個案例，返回一個相似程度最高的案例。檢索技術(shù)常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過返回一定參數(shù)范圍內(nèi)的范例，來縮小搜索空間；在細(xì)粒度上通過對元素問的權(quán)重的調(diào)整，得到案例相似度的大小，再根據(jù)合成技術(shù)得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設(shè)案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對數(shù)值型屬性值的相似度確定：由于各數(shù)據(jù)值的所屬范圍、數(shù)量級有區(qū)別，因此在進(jìn)行相似度確定以前，首先應(yīng)對數(shù)據(jù)作歸一化處理，將數(shù)值界定在0和1之間。設(shè)定Xm為問題案例X的第m個屬性；表示案例庫I中第j個案例的第m個屬性；Wm表示第m個屬性的權(quán)值。
其中： ；
；表示問題案例X的第m個屬性與案例庫I中第i個案例的第m個屬性的匹配度。
(2)對非數(shù)值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對文字信息的相似度的計算，目前主要的技術(shù)有通過對文字信息描述中關(guān)鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來進(jìn)行計算?？紤]到詞義特征及句法特征的復(fù)雜性，本系統(tǒng)在相似度計算中僅以關(guān)鍵詞特征作為計算依據(jù)。就是通過利用兩個句子中有效詞(動詞)來構(gòu)成向量空間，然后計算兩個句子的向量，利用這兩個向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個句子Sl和S2，它們的所有有效詞構(gòu)成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現(xiàn)的次數(shù)。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，…?。渲小橛行г~X．在句子S2中出現(xiàn)的次數(shù)。則兩個句子的相似度為：
3．5推理機(jī)制
基于離散邏輯方法的傳統(tǒng)推理方法通常尋找單個的最好實例，例如，在案例推理中依經(jīng)驗法則(規(guī)則)尋求相對目標(biāo)案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內(nèi)的相似案例加權(quán)后的合成結(jié)果，采用在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)里尋找固定數(shù)量的近鄰的某些算法。這種方法通過使用自組織模式識別來被說明?；诤铣杉夹g(shù)的案例推理過程如下：
StepI．假設(shè)案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t)?。斎胄掳咐桨咐龓熘?；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據(jù)距離函數(shù)計算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計算權(quán)重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關(guān)的第i個鄰居的權(quán)重；
Step8．對j個相鄰案例中的每個案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對后繼加權(quán)求和計算值。
4基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)模塊設(shè)計
在對以上關(guān)鍵技術(shù)構(gòu)建后，就可以對醫(yī)療診斷系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計，通過分析設(shè)計的基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)由以下幾個大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機(jī)交互、問題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問題進(jìn)行分解后，基于過去案例的解決方法，在功能上與當(dāng)前問題的目標(biāo)相匹配，對案例庫產(chǎn)生作用．檢索到合適的案例，并對檢索到的案例，根據(jù)大量的產(chǎn)生式規(guī)則，對檢索的案例和當(dāng)前案例進(jìn)行相似度匹配；若無案例檢索到時，則根據(jù)目標(biāo)趨動原則，由專家?guī)旌椭R庫的內(nèi)容集約生成相對于目標(biāo)的最可能結(jié)果。
(3)知識維護(hù)模塊：對專業(yè)知識及專家經(jīng)驗結(jié)論的查閱和維護(hù)：
(4)系統(tǒng)維護(hù)模塊：主要功能是對相似度值域的修正，指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置及根據(jù)知識對案例表示框架的更新。
5結(jié)論
在醫(yī)院信息系統(tǒng)的實施過程中，如何有效地利用數(shù)據(jù)，以提高整個醫(yī)院的診療水平，為醫(yī)、教、研工作更上一個新臺階，是提高信息系統(tǒng)有用性的一個重要方面。筆者以臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將案例推理技術(shù)引入到醫(yī)療診斷的研學(xué)過程，在對過去病例的分析基礎(chǔ)上，通過發(fā)現(xiàn)新病例與病案庫中病例的相似之處，為臨床工作者解決工作中遇到的疑難問題提供治療參考并提供了一個互相學(xué)習(xí)的平臺。
一、部門職責(zé)
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)主動與患方溝通，防止事態(tài)擴(kuò)大；研究制定解決方案，自行與患方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決問題的，應(yīng)及時向區(qū)衛(wèi)生局報告。
（二）衛(wèi)生局
負(fù)責(zé)重大醫(yī)療糾紛的行政調(diào)處。
（三）公安分局
及時制止醫(yī)患雙方過激行為，協(xié)助衛(wèi)生局做好行政調(diào)處工作。負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序。
二、現(xiàn)場處置
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1．立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大；在患方在場情況下迅速封存醫(yī)療文件、相關(guān)器械和藥品等實物，妥善保管，以備檢驗和鑒定；立即將死亡患者的尸體移離醫(yī)療區(qū)，并妥善保存。
2．指定專人與患方進(jìn)行溝通協(xié)商解決辦法。首先由病區(qū)（科室）負(fù)責(zé)人與患方進(jìn)行溝通，如協(xié)商難以解決糾紛，應(yīng)及時向負(fù)責(zé)糾紛處理的職能科室報告，由其出面協(xié)商；職能科室仍不能解決，應(yīng)及時向院方負(fù)責(zé)人報告，由其出面協(xié)商；院方負(fù)責(zé)人協(xié)商解決無效的，則由院方負(fù)責(zé)人告知患方通過行政調(diào)解或通過法律途徑解決。
3．在醫(yī)患雙方協(xié)商未果情況下，向區(qū)衛(wèi)生局提出書面行政調(diào)解申請。醫(yī)院不得違反《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的報告制度，向其他任何單位和個人報告相關(guān)信息。
4．出現(xiàn)患方停尸、擺放花圈、設(shè)置橫幅標(biāo)語、堵塞交通、歐打醫(yī)務(wù)人員、搶奪病例資料、損壞財物等擾亂正常醫(yī)療秩序行為時，醫(yī)院應(yīng)立即向轄區(qū)公安機(jī)關(guān)報警。
（二）衛(wèi)生局
1．接到重大醫(yī)療糾紛報告時，應(yīng)立即派人到達(dá)現(xiàn)場，組織調(diào)處。
2．及時調(diào)查了解糾紛情況，引導(dǎo)醫(yī)患雙方依法解決糾紛。
3．對醫(yī)患雙方任何一方拒不服從行政調(diào)處，也不愿通過法律途徑解決問題且有較大社會影響的，應(yīng)及時向區(qū)政府報告情況。
4．負(fù)責(zé)對醫(yī)療糾紛的上報和信息工作。
（三）公安分局
1．當(dāng)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報案時，應(yīng)根據(jù)情況組織相應(yīng)警力，立即到達(dá)現(xiàn)場維持秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方人身與財產(chǎn)安全。
2．當(dāng)患方有下列行為時，公安分局應(yīng)及時采取措施，恢復(fù)正常醫(yī)療秩序。
（1）在醫(yī)療區(qū)域或醫(yī)院門口停尸的，立即勸其移離。如不配合，應(yīng)指揮醫(yī)院工作人員強(qiáng)行將尸體移到醫(yī)院太平間或殯儀館，如發(fā)生攻擊干擾，可對其采取相應(yīng)措施。
（2）搶奪醫(yī)療文件、歐打醫(yī)務(wù)人員、損壞醫(yī)療設(shè)備和其它財物的，應(yīng)立即制止，對不聽勸阻的，可對當(dāng)事人采取相應(yīng)措施。
（3）在醫(yī)院門口或醫(yī)療區(qū)擺放花圈、設(shè)置橫幅標(biāo)語的，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施。
（4）聚集人員堵塞醫(yī)療辦公區(qū)通道的，應(yīng)勸其離開，對不聽勸阻者，采取相應(yīng)措施。
三、長效管理
1．處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。
2．在醫(yī)療糾紛行政調(diào)處時，區(qū)衛(wèi)生局明確分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)政股為職能科室，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處理的接待和現(xiàn)場調(diào)處。衛(wèi)生局要依照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理。
3．公安分局負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常治安秩序。要在二級醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室和警務(wù)點，負(fù)責(zé)維護(hù)正常秩序，打擊擾亂醫(yī)療秩序的違法行為。
4．司法局負(fù)責(zé)牽頭成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，并專門設(shè)立“醫(yī)患糾紛調(diào)解中心”，負(fù)責(zé)調(diào)處醫(yī)患糾紛。
5．醫(yī)患雙方自行協(xié)調(diào)不成，且對衛(wèi)生局調(diào)處不服，可共同委托市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也可通過法律途徑向人民法院提訟。人民法院在涉醫(yī)民事案件審判中，要考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
四、工作要求
1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)成立由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)部門分管負(fù)責(zé)同志組成的“區(qū)平安醫(yī)院創(chuàng)建活動協(xié)調(diào)小組”，在區(qū)衛(wèi)生局設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，各成員單位派一名聯(lián)絡(luò)員參與辦公室工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也要成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，組織開展創(chuàng)建活動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療糾紛防范和處理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管院長具體負(fù)責(zé)，各相關(guān)科室參與。二級醫(yī)院要成立專門的職能機(jī)構(gòu)，一級醫(yī)院要明確專人負(fù)責(zé)。
2．加強(qiáng)配合。各部門要把醫(yī)療糾紛處理工作作為綜合治理、建設(shè)平安宿豫的重要內(nèi)容，高度重視，履行職責(zé)，齊抓共管；要加強(qiáng)信息溝通，在醫(yī)療糾紛現(xiàn)場處理工作要密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)患雙方工作。
3．重視輿論導(dǎo)向。新聞媒體要堅持正面宣傳為主。對醫(yī)療糾紛的報道要慎重處理，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核實，不得相關(guān)信息。
《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例(草案)》
第一章 總 則
第一條 立法目的
為了規(guī)范急救醫(yī)療行為和秩序，合理使用急救醫(yī)療資源，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，提高急救醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)急救醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，滿足市民日益增長的急救服務(wù)需求，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。
第二條 適用范圍
本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)以及社會急救及其管理。
第三條 定義
本條例所稱的院前急救醫(yī)療服務(wù)，是指由急救中心(站)受理急救呼叫后，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治和監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動。
本條例所稱的院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)，是指設(shè)置急診科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱急診醫(yī)療機(jī)構(gòu))為急救中心(站)送診的患者或者自行來院就診的患者提供緊急救治的醫(yī)療活動。
本條例所稱的社會急救，是指社會公眾在突發(fā)急癥或意外受傷現(xiàn)場，采用心肺復(fù)蘇、止血包扎、固定搬運(yùn)等基礎(chǔ)操作，及時救護(hù)傷者、減少傷害的行為。
第四條 政府責(zé)任
市、區(qū)(縣)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對急救醫(yī)療服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，將急救醫(yī)療事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃,建立完善的財政投入機(jī)制和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償保障機(jī)制，鼓勵社會參與急救醫(yī)療服務(wù)，健全急救醫(yī)療服務(wù)體系，保障急救醫(yī)療事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展。
第五條 部門職責(zé)
市衛(wèi)生計生行政部門主管本市范圍內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作，區(qū)(縣)衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)管理本轄區(qū)內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)工作。
發(fā)展改革、財政、規(guī)劃和國土資源、公安、消防、建設(shè)、經(jīng)濟(jì)和信息化、交通運(yùn)輸、人力資源和社會保障、教育、民政、旅游等有關(guān)行政部門按照各自職責(zé)，共同做好急救醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)管理工作。
第六條 急救醫(yī)療服務(wù)體系
急救醫(yī)療服務(wù)是公益性事業(yè)，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是城市公共安全的重要保障力量。
本市建立由院前急救醫(yī)療服務(wù)和院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)組成的急救醫(yī)療服務(wù)體系。社會組織和公眾的現(xiàn)場自救互救是急救醫(yī)療的重要補(bǔ)充。
第七條 信息公開
衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)向社會公開急救醫(yī)療服務(wù)信息，方便患者合理使用急救醫(yī)療資源。
第八條 宣傳教育
衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會應(yīng)當(dāng)組織開展急救醫(yī)療的宣傳教育，引導(dǎo)患者合理使用急救醫(yī)療資源。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及居民委員會、村民委員會應(yīng)當(dāng)協(xié)助開展急救知識宣傳教育。
報刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體應(yīng)當(dāng)開展急救醫(yī)療服務(wù)的公益宣傳，倡導(dǎo)自救互救的理念，普及急救知識和技能，宣傳救死扶傷的精神。
第二章 院前急救醫(yī)療服務(wù)
第九條 機(jī)構(gòu)設(shè)置
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家和本市院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置急救中心(站)。
急救中心(站)以及承擔(dān)院前急救醫(yī)療服務(wù)工作的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，向市、區(qū)(縣)衛(wèi)生計生行政部門申請辦理院前急救醫(yī)療執(zhí)業(yè)登記。
第十條 機(jī)構(gòu)職責(zé)
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列職責(zé)：
(一)日常院前急救醫(yī)療服務(wù);
(二)政府舉辦的重大社會活動的院前急救醫(yī)療保障服務(wù);
(三)城市公共安全突發(fā)事件的應(yīng)急醫(yī)療救援;
(四)社會公眾急救知識和技能的宣傳普及;
(五)其他由衛(wèi)生計生行政部門指定的任務(wù)。
第十一條 工作規(guī)范
市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)組織制定院前急救醫(yī)療工作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)按照院前急救醫(yī)療工作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的管理制度，定期組織急救業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門的統(tǒng)計報告制度。
第十二條 院前急救人員
院前急救人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和急救輔助人員。急救中心(站)的崗位設(shè)置和人員配置應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
市衛(wèi)生計生部門應(yīng)當(dāng)會同市人力資源社會保障等部門制定符合院前急救行業(yè)特點的人才隊伍建設(shè)等政策保障措施。
第十三條 院前急救車輛
本市根據(jù)區(qū)域服務(wù)人口、服務(wù)半徑(急救反應(yīng)時間)、地理環(huán)境、交通狀況及業(yè)務(wù)需求增長情況等因素，按照不低于每三萬服務(wù)人口配備一輛救護(hù)車。
救護(hù)車應(yīng)當(dāng)符合國家救護(hù)車標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的急救醫(yī)療標(biāo)志及名稱，按照有關(guān)規(guī)定安裝定位系統(tǒng)、通訊設(shè)備和視頻監(jiān)控系統(tǒng)，配備警報器、標(biāo)志燈具、急救設(shè)備，并噴涂標(biāo)志圖案。
急救中心(站)的救護(hù)車應(yīng)當(dāng)專車專用，任何單位和個人不得擅自使用。
未經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)，任何單位和個人不得開展院前急救醫(yī)療服務(wù)工作，不得使用120標(biāo)識。
第十四條 通訊指揮平臺
本市設(shè)置院前急救呼叫受理和指揮調(diào)度中心，實行24小時急救呼叫受理服務(wù)，統(tǒng)一受理全市急救呼叫，合理調(diào)配急救資源。
第十五條 專用號碼及聯(lián)動機(jī)制
院前急救醫(yī)療服務(wù)呼叫專用電話號碼為“120”。呼叫受理和指揮調(diào)度中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)人口規(guī)模、日常呼救業(yè)務(wù)量設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的“120”呼救線路，配備調(diào)度人員，保障及時接聽公眾的呼救電話。
任何單位和個人不得謊報呼救信息，不得對“120”呼救專線電話進(jìn)行惡意占用和其他干擾。
本市建立“110”、“119”與“120”聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制。
第十六條 受理調(diào)度
呼叫受理和指揮調(diào)度中心應(yīng)當(dāng)在接到呼救信息后，進(jìn)行分類、登記和調(diào)度。必要時對呼救人員進(jìn)行急救指導(dǎo)。
呼叫受理和指揮調(diào)度中心不得以任何理由拒絕或者拖延受理呼救。
第十七條 現(xiàn)場搶救
院前急救人員開展院前急救醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)穿著統(tǒng)一的急救服裝。
院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救措施。對需要送往急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的急危重患者，應(yīng)當(dāng)通知急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好收治搶救的準(zhǔn)備工作。
院前急救人員不得因費(fèi)用問題拒絕或者延誤院前急救醫(yī)療服務(wù)。
患者家屬或現(xiàn)場其他人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助配合院前急救人員的工作。
第十八條 送院原則
院前急救人員應(yīng)當(dāng)遵循滿足專業(yè)治療需要、就近、就急的原則，決定送往相關(guān)的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治?；颊呋蚣覍倬芙^遵從的，院前急救人員應(yīng)當(dāng)告知其可能存在的風(fēng)險，并由其簽字確認(rèn)。
患者有下列情形之一的，由院前急救人員決定送往相關(guān)的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治：
(一)病情危急，有生命危險的;
(二)疑似突發(fā)傳染病、嚴(yán)重精神障礙的;
(三)法律、行政法規(guī)有特別規(guī)定的。
第十九條 特殊保護(hù)
院前急救醫(yī)療服務(wù)時，對有危害社會治安行為、涉嫌違法犯罪或者依法需要提供特殊安全保護(hù)的患者，院前急救人員應(yīng)當(dāng)及時通知當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，由公安機(jī)關(guān)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保護(hù)工作。
第二十條 資料記錄保存
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)做好急救呼叫受理、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治、監(jiān)護(hù)等過程的信息記錄。
院前急救醫(yī)療病歷按照國家規(guī)定管理保存。急救中心(站)的呼救電話錄音、派車記錄資料應(yīng)當(dāng)至少保存2年。
第二十一條 立體救援
本市積極發(fā)展水上、陸地、空中多方位救護(hù)，形成水、陸、空立體救護(hù)網(wǎng)絡(luò)。
第三章 院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)
第二十二條 院內(nèi)急救能力建設(shè)
市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)完善本市急診資源布局，制定急診科室設(shè)施、人員配置標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，加強(qiáng)對急診科室的監(jiān)督管理。
二級以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生計生行政部門確定的?？漆t(yī)院應(yīng)當(dāng)按照急診科室配備配置標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范設(shè)置急診科室，加強(qiáng)急診學(xué)科建設(shè)和日常管理，提高院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)能力和水平。鼓勵急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展急診、重癥監(jiān)護(hù)室一體化建設(shè)。未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自關(guān)停急診科室。
第二十三條 院內(nèi)急救人員配備
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計生行政部門制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備掌握急診醫(yī)學(xué)理論知識和基本操作技能的急診科室醫(yī)護(hù)人員，并加強(qiáng)急診科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。
第二十四條 院內(nèi)急救服務(wù)規(guī)范
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定院內(nèi)急救醫(yī)療各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，遵守診療技術(shù)規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。
急診實行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對危重急診患者按照“先及時救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治。
第二十五條 院前急救與院內(nèi)急救醫(yī)療的銜接
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)與急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立銜接機(jī)制，保持急救綠色通道暢通，實現(xiàn)信息互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。
院前急救人員將患者送達(dá)急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)及時辦理患者交接手續(xù)。急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕和推諉患者交接，不得占用救護(hù)車設(shè)施、設(shè)備。
第二十六條 急診分級救治
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)衛(wèi)生計生行政部門制定的急診病情分級指導(dǎo)原則，按照患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，并決定救治、處置的優(yōu)先次序。
第二十七條 轉(zhuǎn)診分流
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情需要進(jìn)行救治、轉(zhuǎn)診或分流?；颊呓?jīng)急診科室救治后需要住院繼續(xù)治療的，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時優(yōu)先將其轉(zhuǎn)入住院病房治療;患者經(jīng)急診科室診治后病情穩(wěn)定、無需繼續(xù)急診救治，且符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)及時辦理出院手續(xù)或轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或者康復(fù)。
第二十八條 政策引導(dǎo)
市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療康復(fù)、護(hù)理服務(wù)體系，暢通患者雙向轉(zhuǎn)診渠道。
市醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)經(jīng)過急診處理、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或者康復(fù)。
市經(jīng)濟(jì)和信息化部門應(yīng)當(dāng)將符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)仍無故滯留急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的患者納入本市個人信用信息系統(tǒng);情節(jié)嚴(yán)重的，公安部門應(yīng)當(dāng)依法予以處置。
第二十九條 考核制度
衛(wèi)生計生行政部門、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)構(gòu)功能定位、急診規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)能力和水平，制定和完善考核激勵制度，向急診科室予以傾斜。
第四章 社會急救
第三十條 政府及紅十字會急救培訓(xùn)
各級人民政府應(yīng)當(dāng)鼓勵和支持本市社會急救的培訓(xùn)工作。
衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合開展社會急救培訓(xùn)。
紅十字會應(yīng)當(dāng)普及急救知識，組織群眾參加社會急救培訓(xùn)，參加現(xiàn)場救護(hù)。
第三十一條 社會參與
本市鼓勵社會資本參與急救知識普及和技能培訓(xùn)。
本市鼓勵社會組織、志愿者組織開展急救知識和技能培訓(xùn)，提高市民的急救意識和自救互救知識技能。
第三十二條 社會急救培訓(xùn)
公安機(jī)關(guān)、消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織警察、消防隊員接受急救培訓(xùn)，提高應(yīng)急救援能力。
各級各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)組織教師和學(xué)生開展急救知識普及和技能培訓(xùn)。
影劇院、體育場館、圖書館、博物館、商場、候車(機(jī)、船)室、公共交通工具、旅行社、旅館、旅游景點等經(jīng)營或管理單位，應(yīng)當(dāng)組織工作人員參加急救技能培訓(xùn)。
其他各級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體應(yīng)當(dāng)組織人員參加急救知識普及和技能培訓(xùn)。
第三十三條 社會急救設(shè)施配備
機(jī)場、火車站、地鐵站、體育場館、會展場館、風(fēng)景旅游區(qū)、大型商場、賓館等人員密集場所，以及經(jīng)營高危險性體育項目的單位和建筑施工、大型工業(yè)企業(yè)等，有條件的應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的自動體外除顫儀等急救器械，配備專職或兼職人員對設(shè)備設(shè)施進(jìn)行使用和維護(hù)。
第三十四條 公民緊急現(xiàn)場救護(hù)
任何人發(fā)現(xiàn)需要急救的患者，都應(yīng)當(dāng)立即撥打120電話呼救。
鼓勵經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書、具備急救技能的公民對急、危、重患者按照急救操作規(guī)范實施緊急現(xiàn)場救護(hù)。
在配置有自動體外除顫儀等急救器械的場所，經(jīng)過培訓(xùn)合格的人員可使用自動體外除顫儀等急救器械進(jìn)行緊急現(xiàn)場救護(hù)。
緊急現(xiàn)場救護(hù)行為受法律保護(hù)，對患者造成損害的，不承擔(dān)法律責(zé)任。
第五章 保障與監(jiān)督
第三十五條 財政保障
市和區(qū)(縣)人民政府應(yīng)將急救醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)納入同級財政預(yù)算。
第三十六條 社會支持
市和區(qū)(縣)人民政府可以采取購買服務(wù)等方式，支持和鼓勵社會力量參與急救醫(yī)療服務(wù)。社會力量參與急救醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)服從衛(wèi)生計生行政部門的統(tǒng)一組織、管理。
鼓勵單位和個人向急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行捐贈，并依法享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠。受捐贈單位對資金、物資的使用及審計報告等向社會公示，接受社會監(jiān)督。
第三十七條 用地保障
急救中心(站)的建設(shè)用地應(yīng)當(dāng)納入城鄉(xiāng)規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生用地，規(guī)劃土地行政管理部門應(yīng)當(dāng)會同區(qū)(縣)人民政府為急救中心(站)預(yù)留建設(shè)用地，并作為一類衛(wèi)生用地納入控制性詳細(xì)規(guī)劃。任何單位和個人不得侵占或者擅自改變土地使用性質(zhì)。
第三十八條 供電、供水、供氣、通訊保障
急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定配備供電、供水、供氣、通訊等設(shè)施設(shè)備。
供電、供水、供氣和通訊企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用電、用水、用氣的穩(wěn)定和通信網(wǎng)絡(luò)的暢通。
第三十九條 交通保障
市衛(wèi)生計生行政部門、市交通運(yùn)輸行政部門、市公安交通管理部門應(yīng)當(dāng)建立道路、交通、救護(hù)車信息共享機(jī)制。
公安交通管理部門應(yīng)當(dāng)保障執(zhí)行急救任務(wù)的急救車輛優(yōu)先通行，在急救車輛遇到交通擁堵時應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行疏導(dǎo)。公安交通管理部門應(yīng)當(dāng)制定急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)門口的道路通行方案，急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)門前以及距離上述地點30米以內(nèi)的路段，除使用上述設(shè)施的車輛以外，禁止停車。
救護(hù)車執(zhí)行緊急任務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照道路交通安全法律法規(guī)的規(guī)定，使用報警器、標(biāo)志燈具;在確保道路交通安全的前提下，不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號燈的限制，在禁停路段可以臨時停車。
任何車輛和行人都不得阻礙執(zhí)行緊急任務(wù)的救護(hù)車通行;救護(hù)車執(zhí)行急救任務(wù)時，其他車輛和行人應(yīng)當(dāng)讓行。
公安機(jī)關(guān)交通管理部門對因讓行執(zhí)行急救任務(wù)的救護(hù)車而導(dǎo)致的違反交通規(guī)則的行為，經(jīng)查證屬實后，免予處罰。對不按照規(guī)定為執(zhí)行急救任務(wù)的救護(hù)車讓行的車輛、行人依法處理。
對依法從事院前急救醫(yī)療服務(wù)活動的救護(hù)車免收過路、過橋費(fèi)等道路通行費(fèi)、停車費(fèi)。
第四十條 大型群眾性活動保障
市衛(wèi)生計生行政部門建立應(yīng)急醫(yī)療專家?guī)臁?/p>
本市有條件的三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立應(yīng)急醫(yī)療救援隊，參與重大或特別重大突發(fā)事件中的急救醫(yī)療工作。
對重大或特別重大突發(fā)事件中的急救醫(yī)療，必要時由應(yīng)急醫(yī)療專家進(jìn)行現(xiàn)場傷情評估后，分送相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。
面向社會公眾舉辦的大型群眾性活動，主辦者制定的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括急救醫(yī)療服務(wù)保障內(nèi)容。
第四十一條 治安保障
患者應(yīng)當(dāng)遵從急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，不得干擾急救醫(yī)療服務(wù)，不得妨礙急救醫(yī)療秩序，不得毆打、辱罵急救醫(yī)療人員。
對有前款行為的人員，公安部門應(yīng)當(dāng)依法及時予以處理。
第四十二條 急救醫(yī)療收費(fèi)
市價格主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)急救醫(yī)療服務(wù)活動成本和居民收入水平等因素制定急救醫(yī)療服務(wù)活動收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平適時調(diào)整。
第四十三條 醫(yī)療保險
本市將符合規(guī)定的急救醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門和市衛(wèi)生計生行政部門按照國家和本市有關(guān)規(guī)定分別制定?；颊叩募本柔t(yī)療費(fèi)用按照本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)算?；颊呋蚱浼覍賾?yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付急救醫(yī)療費(fèi)用。
第四十四條 急救醫(yī)療救助
符合生活無著的流浪、乞討人員救助條件的，其急救醫(yī)療救治費(fèi)用按照國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對因意外傷害需緊急搶救，無經(jīng)濟(jì)支付能力又無其他渠道解決費(fèi)用的病情危急、傷勢嚴(yán)重的病員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請從疾病應(yīng)急救助基金中支付。
第四十五條 信息化保障
本市建立急救醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺，對全市院前、院內(nèi)急救資源狀況等進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)控，實現(xiàn)院前與院內(nèi)急救資源信息共享;實現(xiàn)與醫(yī)保、公安、交通等部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
第四十六條 監(jiān)督管理
市和區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)公布監(jiān)督電話，接受社會舉報和投訴并及時查處。
第六章 法律責(zé)任
第四十七條 依法處罰
違反本條例的行為，法律、行政法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四十八條 違規(guī)使用急救車輛的處罰
違反本條例第十三條第三款規(guī)定，擅自調(diào)用急救車輛的，由衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令改正，處一千元以上一萬元以下罰款;違規(guī)使用急救車輛所產(chǎn)生的費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。
第四十九條 冒用院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)名義的處罰
違反本條例第十三條第四款規(guī)定，擅自開展院前急救醫(yī)療服務(wù)工作或使用120標(biāo)識，由衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令改正，可以處一千元以上十萬元以下罰款;對于未經(jīng)批準(zhǔn)假冒急救車輛或非法營運(yùn)急救業(yè)務(wù)車輛的，由交通管理部門、公安部門依法處置。
第五十條 干擾呼救信息的處罰
違反本條例第十五條第二款規(guī)定，謊報呼救信息，對呼救專線電話進(jìn)行惡意呼救和其他干擾的，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安部門依法予以處罰。
第五十一條 違反院前院內(nèi)交接規(guī)定的處罰
違反本條例第二十五條第二款規(guī)定，違反院前醫(yī)療急救服務(wù)機(jī)構(gòu)與接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)交接規(guī)定，導(dǎo)致救護(hù)車不能正常運(yùn)行或占用救護(hù)車設(shè)施、設(shè)備的。由衛(wèi)生計生行政部門給予警告，并處一萬元以上五萬元以下的罰款;造成嚴(yán)重后果的，處以五萬元以上十萬元以下的罰款。
第五十二條 瀆職責(zé)任
行政部門工作人員、急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或上級主管部門給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附則
第五十三條 突發(fā)公共事件急救醫(yī)療
突發(fā)事件的急救醫(yī)療應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施辦法》的規(guī)定處理。
